Методы и техники краткосрочной терапии

Цель краткосрочной психотерапии – оказание помощи клиентам в сжатые сроки. Обычно, эти сроки не превышают 20 сессий, причем, значительные улучшения у клиентов наблюдаются уже до восьмой-десятой сессии.

Что позволяет специалистам добиваться таких результатов?

Прежде всего, нужно указать на то, что краткосрочная терапия работает непосредственно с симптомами и заявленными проблемами клиентов, не ставя перед собой задачи фундаментальной трансформации их личности.

Вторая причина высокой результативности – используемый специалистами эклектический подход, составляющий основу их практики. Психотерапевты, работающие в рамках краткосрочной терапии, используют техники и методы, разработанные в разных психотерапевтических школах, и зарекомендовавшие себя как наиболее эффективные и успешные в оказании краткосрочной помощи. Возможность для эклектичного подбора техник и интеграции их в реализуемых протоколах помощи появляется в связи с тем, что в центр внимания краткосрочной терапии ставится клиент, происходит не адаптация клиента к применяемой терапии и ее методам, а адаптация терапии к каждому клиенту для достижения оптимальных результатов. Иными словами, психотерапевт отбирает методы, руководствуясь особенностями личности и с учетом проблем и потребностей клиента, а не приверженностью определенным теоретическим взглядам [1].

Еще одним основанием для эффективной и непродолжительной психотерапевтической работы является опора краткосрочной терапии на общие факторы, обеспечивающие высокую результативность разных психотерапевтических направлений. Американские психологи Ламберт и Берджин [8] утверждают: «Поскольку разные виды психотерапии дают сопоставимые результаты, можно сделать предположение, что в большинстве форм психотерапии действует ряд общих психотерапевтических переменных или факторов, которые обусловливают значительную долю достигаемых позитивных изменений». Сол Гарфилд [1] перечисляет и подробно анализирует наиболее значимые общие психотерапевтические переменные:

• психотерапевтические отношения (позитивные, подразумевающие конфиденциальность, доверие, активное участие и сотрудничество со стороны клиента),
• интерпретации, инсайт и понимание (важно не столько содержание объяснений, сколько то, что психотерапевт излагает свои соображения уверенно, как эксперт, а клиент воспринимает их как значимые),
• возможность эмоциональной разрядки, высвобождения эмоций (терапевт создает для этого атмосферу безоценочного и внимательного отношения к клиенту),
• подкрепление (психотерапевт своими реакциями поощряет то поведение, то отношение и те мысли, которые связаны с целями терапии),
• десенсибилизация (в процессе обсуждения клиентом своих трудностей и раскрытия собственных переживаний перед психотерапевтом, проблемы начинают казаться клиенту менее серьезными и сложными),
• противостояние трудностям (если клиент вовлекается в ситуацию, изначально вызывавшую тревогу и избегание, и не наблюдает никаких опасных последствий, тревога может ослабнуть),
• вселение уверенности,
• поддержка,
• предоставление информации.

Также С.Гарфилд перечисляет действия и приемы, наиболее важные и наиболее часто используемые психотерапевтами в рамках краткосрочной терапии:

• слушание и наблюдение,
• рефлексия (понимаемая по К.Роджерсу, как эмпатическое отражение психотерапевтом представлений и чувств клиента),
• предложение рекомендаций,
• использование объяснений и интерпретаций,
• предоставление информации,
• конфронтация (используется разумно и по необходимости, как правило, в большинстве ситуаций, где имеют место существенные противоречия или несогласованность в рассказе клиента),
• ободрение,
• домашние задания,
• эталонное поведение психотерапевта и проигрывание ролей,
• вопросы (расспрос клиента),
• самораскрытие,
• релаксация и навыки копинг-поведения (совладания).

Перечисленные действия и приемы используют психотерапевты большинства психотерапевтических школ. Отличие краткосрочной терапии состоит в том, что терапевт занимает более активную и директивную позицию.

Наряду с общими действиями и приемами в рамках эклектичного подхода краткосрочной терапии используется широкий спектр собственно психотерапевтических техник и приемов, заимствованных у разных школ, среди которых, в первую очередь, нужно выделить поведенческую психотерапию, когнитивную терапию, терапию принятия и ответственности (АСТ), которые сегодня объединяются под общим наименованием «когнитивно-поведенческая психотерапия» (КПТ), а также краткосрочную стратегическую психотерапию, эриксоновский гипноз и ориентированную на решение краткосрочную психотерапию (ОРКТ). Рассмотрим подробнее, что отбирается терапевтами для работы в каждом из перечисленных подходов.

Поведенческая терапия предоставляет для краткосрочной работы техники, связанные со сбором информации о переменных окружающей среды, контролирующих поведение, и с функциональным анализом поведения. Действительно, наиболее распространенные сегодня терапевтические подходы, которые условно назовем «психологическими», предпочитают объяснять поведение людей и их проблемы «внутренними» причинами: характерологическими особенностями, субъективными переживаниями, скрытыми намерениями, диагнозом и др. Но такие объяснения часто приводят к затруднительным ситуациям. Во-первых, они ничего не объясняют, а сами нуждаются в объяснении (Если конфликты порождаются скрытыми намерениями участников или какими-то их субъективными переживаниями, то почему у них возникли эти скрытые намерения или переживания? Если какие-то проблемные ситуации связаны с диагнозом или характерологическим особенностями клиента, то почему эти ситуации происходят не постоянно, а только в определенные конкретные моменты?). Во-вторых, «внутренние» объяснения часто «цикличны», тавтологичны (Почему человек отказывается выступать перед большой аудиторией? Потому что он застенчив. А как вы узнали, что он застенчив? Так он же отказывается выступать перед большой аудиторией!). В-третьих, «внутренние» объяснения почти никогда невозможно объективно доказать.

Техники поведенческой терапии позволяют выявить функции проблемного поведения, определить, с какими переменными окружающей среды оно связано. А затем, вместе с клиентом подобрать альтернативное поведение, позволяющее достигать тех же целей наиболее эффективным и приемлемым для самого клиента и его окружения способом в тех же и схожих условиях среды; помочь это новое поведение освоить.

Кроме того, для краткосрочной помощи часто используются поведенческие техники позитивного подкрепления, релаксации, самоконтроля, систематической десенсибилизации, группового поведенческого тренинга.

Не менее широко в краткосрочной терапии используются техники когнитивной терапии (Рационально-эмотивной терапии Альберта Эллиса и Когнитивной терапии Аарона Бека). Когнитивные техники позволяют показать клиенту, как его собственные мысли о происходящих событиях приводят к тем или иным эмоциональным и поведенческим последствиям. Разрушительные эмоции, переживаемые клиентом, и его проблемное поведение, таким образом, являются непосредственным следствием иррациональных/дисфункциональных мыслей. С помощью когнитивных техник клиент обучается выявлять, проверять на истинность и оспаривать свои дисфункциональные мысли, выявлять в них систематические когнитивные ошибки, заменять их на рациональные и адаптивные. Для демонстрации клиенту ложности и неточности его дисфункциональных мыслей нередко используются техники поведенческого эксперимента (экспозиции).

Современная краткосрочная терапия использует в своем арсенале ряд техник терапии принятия и ответственности (АСТ) – одной из представительниц так называемой «третьей волны» когнитивно-поведенческой терапии (первые две «волны» - поведенческая и когнитивная терапии). АСТ - терапевтический подход, использующий принятие и осознанность, а также процессы мотивированного согласия на поведенческие изменения для увеличения психологической гибкости [7]. Терапевтические приемы ACT сфокусированы на двух ключевых процессах — 1) развитии способности принимать нежелательные субъективные переживания, которые находятся за пределами нашего контроля, а также 2) приверженности действиям, ведущим к проживанию жизни согласно нашим ценностям [6]. В краткосрочной терапии используют некоторые техники осознанности, разработанные в рамках АСТ, а также связанные с проработкой шести ключевых принципов АСТ: техники когнитивного разделения, принятия, контакта с настоящим мгновением, позиции наблюдателя, ценности и проактивности.

Многие психотерапевты, стремящиеся к оказанию помощи своим клиентам в сжатые сроки, опираются в своей работе на системную философию и интеракционистские взгляды, лежащие в основе Краткосрочной стратегической психотерапии, разработанной Джорджио Нардонэ и Полом Вацлавиком [4]. Им импонирует работа по протоколу в соответствии с определенной стратегией действий, используя техники реструктуризации проблемы, убеждающей коммуникации, подстройки под коммуникативную стратегию и идентичность каждого клиента. Также эффективную и быструю помощь Краткосрочной стратегической терапии позволяет обеспечить использование техник прямых и непрямых предписаний поведения, парадоксов, поведенческих ловушек, внушения.

В качестве форм Краткосрочной стратегической терапии нередко рассматривают Эриксоновский гипноз и Ориентированную на решение краткосрочную психотерапию (ОРКТ).

Эриксоновский гипноз представляет собой недирективно-разрешительную, гибкую модель наведения и использования гипнотического транса, основанную на сотрудничестве и многоуровневом межличностном взаимодействии терапевта и клиента, позволяющую обеспечить доступ к внутренним ресурсам человека, необходимым для адаптивного разрешения имеющихся у него психологических и поведенческих проблем [3]. В краткосрочной терапии используются коммуникативные техники эриксоновского гипноза, суггестивное воздействие на клиента в бодрствующем состоянии, парадоксальные приемы, метафоры, поучительные притчи, анекдоты, рассказы о других пациентах, содержащие скрытые внушения и др.

Ориентированная на решение краткосрочная терапия (ОРКТ) работает над поиском и созданием решений, а не над анализом прошлого опыта клиента. На сеансах клиент вместе с терапевтом обозначает образ будущего, к которому он хочет прийти. Для того, чтобы прийти к такому будущему, нужно выработать определенные модели поведения, освоить нужные навыки и найти ресурсы. На это и направлена терапия [5].

Методы ОРКТ обычно используют терапевты, предпочитающие менее директивный подход, чем он принят в краткосрочной стратегической терапии. При таком подходе терапевт выступает в качестве фасилитатора, выявляющего, поддерживающего и усиливающего те положительные изменения, которые уже происходят в жизни клиента. Он отказывается от интерпретации предъявляемой клиентом ситуации, а предписания чаще всего включают шаги по направлению к желаемой цели, предложенные и сформулированные самим клиентом [2]. В рамках краткосрочной терапии используются разработанные в рамках ОРКТ техники «чудесного вопроса» (позволяет клиенту сконструировать гипотетическое решение проблемы, исходя из своих убеждений и ценностей и на понятном для себя языке), шкалирования (для оценки клиентом своего состояния, самооценки, мотивации и др.), предоставления обратной связи клиенту (как правило, в форме комплимента, «домашнего задания» или рекомендации) и др.

Итак, мы рассмотрели лишь несколько психотерапевтических направлений, методы и техники которых наиболее часто привлекаются краткосрочной терапией для быстрой и эффективной помощи клиентам. На практике выбор методов и техник не ограничивается только перечисленными направлениями, однако уже этот обзор показывает, что краткосрочная терапия обладает мощным потенциалом оказания помощи клиентам в сжатые сроки. Эклектичность, интегрирование в своей практике методов и техник разных психотерапевтических школ позволяет краткосрочной терапии эффективно отвечать на вызовы времени, формирующие клиентский запрос на экономичность, структурированность, непродолжительность вмешательств, умеренную директивность, технологичность, фокусировку на решении конкретных проблем.

Выполненный обзор позволяет сделать вывод о том, что подготовка психотерапевтов, которые смогут успешно работать в краткосрочной парадигме, должна включать как формирование современного научного мировоззрения, так и мощную практическую подготовку в рамках основных психотерапевтических направлений, уже зарекомендовавших себя в качестве дающих хорошие результаты при непродолжительной работе с клиентами. Как минимум, это могут быть подходы, обсуждавшиеся в данной статье: поведенческая психотерапия, когнитивная терапия, терапия принятия и ответственности (АСТ), краткосрочная стратегическая психотерапия, эриксоновский гипноз и ориентированная на решение краткосрочная психотерапия (ОРКТ). Реализация соответствующей программы обучения могла бы обеспечить подготовку высококвалифицированных психотерапевтов, способных быстро и эффективно оказывать помощь клиентам, что соответствует интересам как самих клиентов, так и специалистов-психотерапевтов, государственных и негосударственных структур здравоохранения, страховых компаний.

Литература

• Гарфилд С. Практика краткосрочной психотерапии. — СПб.: Питер, 2002.
• Геронимус И.А., Будинайте Г.Л. Использование техник ориентированной на решение краткосрочной терапии в работе на телефоне доверия. / Консультативная психология и психотерапия – 2013 - №4 – с. 165-179.
• Доморацкий В.А. Эриксоновская психотерапия в русскоязычном пространстве / Психотерапия – 2013 - №6 -с. 65-68.
• Нардонэ Дж., Вацлавик П. Искусство быстрых изменений: Краткосрочная стратегическая терапия — М.: Пзд-во Института психотерапии. 2006.
• Ориентированная на решение краткосрочная терапия: создавая будущее - https://psyalter.ru/guide/kratkosrochnaya-terapiya
• Хэррис Расс Принимая собственных демонов: обзор терапии принятия и ответственности - https://eroskosmos.org/embracing-demons-act-1
• Hayes, S. C., Bissett, R., Roget, N., Padilla, M., Kohlenberg, B. S., Fisher, G., et al. (2004). The impact of acceptance and commitment training on stigmatizing attitudes and professional burnout of substance abuse counselors. Behavior Therapy, 35, 821–836.
• Lambert, M. & Bergin, A. E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., p. 145-189). New York: Wiley.

Автор: Савченко Игорь Анатольевич